پایان نامه 20

پایان نامه 20

مرجع دانلود پایان نامه و مقالات دانشگاهی

محل لوگو

آمار بازدید

  • بازدید امروز : 591
  • بازدید دیروز : 1246
  • بازدید کل : 83724

پایان نامه دکترا دندانپزشکی تأثير درمان پريودنتال بر سطح سرمي C-reactive protein ، فيبرينوژن پلاسما و شمارش گلبولهاي سفيد خون در مبتلايان به پريودنتيت


پایان نامه دکترا دندانپزشکی تأثير درمان پريودنتال بر سطح سرمي C-reactive protein ، فيبرينوژن پلاسما و شمارش گلبولهاي سفيد خون در مبتلايان به پريودنتيت

دانلود پایان نامه دکترا دندانپزشکی بررسي تأثير درمان پريودنتال بر سطح سرمي C-reactive protein ، فيبرينوژن پلاسما و شمارش گلبولهاي سفيد خون در مبتلايان به پريودنتيت

 

 

فهرست

عنوان ...................................... صفحه

فصل اول : مقدمه و معرفي ....................

مقدمه ......................................

سلامت دهان و دندان و سلامت عمومي .............

بيماريهاي پريودنتال ........................

ماركرهاي التهابي –CRP - ..................

پروتئين فيبرينوژن پلاسما ....................

مكانيسم‌ افزايش ماركرهاي التهابي ............

ماركرهاي التهابي و بيماري‌هاي سيستميك .......

گلبولهاي سفيد خون ..........................

CRP و بيماري پريودنتال ....................

شستشوي (irrigation) بالاي لثه‌اي و زير لثه‌اي ....

- شستشوي پاكت‌ها در مطب ................

- كارآيي (efficacy) ......................

- نتايج كلينيكي و ميكروبيولوژيكي ......

- كاربرد موضعي مواد ضد ميكروبي ........

فصل دوم : مروري بر مقالات ...................

فصل سوم : روش تحقيق.........................

اصول انتخاب بيماران ........................

معاينات كلينيكي و پريودنتال ................

روش درمان ..................................

معاينات پاراكلينيكي و آزمايشگاهي ...........

محاسبة حجم نمونه، تعداد آن و تفسير آماري داده‌ها

فصل چهارم : نتايج ..........................

فصل پنجم : بحث .............................

بحث ...........................................

نتيجه گيري .................................

فهرست منابع ................................

فهرست جداول

جدول 1 : تأثير عفونت در بيماري ايسكميك قلبي........................................ 28

جدول 2 : تاثير عفونت پريودنتال در آترواسكلروز ........................................... 20

جدول 3 : عوارض قلبي عروقي و پريودنتال مرتبط با فنوتيپ مونوسيت / ماكروفاژ فوق العاده حساس .................................................................................... ............ 30

جدول 4 : آنتي بيوتيك‌هاي قابل استفاده موضعي كه بصورت رايج و تحقيقاتي براي درمان پريودنتال در دسترس مي‌باشند. ................................... 31

جدول 5 : زمان بندي مراحل درماني............................................. 54

جدول 6 : جدول متغيرها ........................................................... ............ 55

جدول 7 : توزيع مشخصات دموگرافي در بيماران ......................... ............ 59

جدول 8 : يافته‌هاي آزمايشگاهي و مقايسة نتايج قبل و بعد از درمان 60

جدول 9 : يافته‌هاي كلينيكي و مقايسة نتايج قبل و بعد از درمان ............ 62

جدول 10 : ميزان كاهش عمق پروب و بهبود سطح چسبندگي بعد از درمان 63

شكل 1 : پاتوژنز آترواسكلروز....................................................... ............ 32

شكل 2 : jet tip استاندارد....................................................... ............ 33

شكل 3 : Pik pocket tip .................................................... 33

نمودار 1 : مقايسه ميانگين سطح سرمي CRP قبل و پس از درمان 64

نمودار 2 : مقايسه ميانگين سطح سرمي Fibrinogen قبل و پس از درمان 65

نمودار 3 : مقايسه شمارش گلبولهاي سفيد خون قبل و پس از درمان 66

نمودار 4 : مقايسه شمارش نوتروفيل‌هاي خون قبل و پس از درمان ............ 67

نمودار 5 : توزيع فراواني بيماران بر اساس تقسيم بندي CDC / AHA بر مبناي CRP قبل و پس از درمان........................................... 68

نمودار 6 : مقايسه پلاك ايندگس قبل و پس از درمان....................... ............ 69

نمودار 7 : مقايسه خونريزي حين پروب قبل و پس از درمان ............. 70

نمودار 8 : ميانگين كاهش عمق پروب و بهبود سطح چسبندگي بعد از درمان 71

مقدمه :

طي نيم قرن گذشته محققين بر اين باور بودند كه بيماري پريودنتال به پريودنشيوم مارجينال محدود بوده و ميكروارگانيسم هاي پريودنتال عامل بروز پيامد هاي سيستميك مهمي در افراد سالم نمي باشند.(1)

در حالي كه شواهد اخير از افزايش سطح سرمي C-reactive protein(CRP) ، هيپرفيبرينوژنمي ،لكوسيتوز متوسط و نيز افزايش سطح سرمي IL1[1] وIL6 [2] در مبتلايان به پريودنتيت شديد در مقايسه با افراد سالم گروه كنترل گواهي داده اند .(17)

آنچه از نظريه نقش سيستميك پاسخ التهابي ناشي از بيماري پريودنتال در افراد به ظاهر سالم حمايت مي نمايد توسط سه گروه مشاهدات بدست آمده است .(24)

1- بيماري پريودنتال در ارتباط با افزايش خطر حوادث قلبي عروقي ، زايمانهاي زودرس با نوزادان زير وزن طبيعي تولد و عدم دستيابي به كنترل مطلوب قند خون در ديابتيك هاي نوع دوم شناخته شده است .

2- بيماري پريودنتال به اندازه ساير عفونت هاي مزمن در ارتباط با حوادث قلبي – عروقي حائز اهميت نشان داده شده است .

3- مدل هاي تجربي گواه ضخيم شدن لايه داخلي عروق كاروتيد و تاخير در رشد جنين در مبتلايان به عفونتهاي پريودنتال بوده اند .

يكي از چندين مكانيسم شرح داده شده براي مشاهدات فوق آزاد سازي مديا تورهايي همچون CRP, IL6, [3] TNFα در مبتلايان به بيماري پريودنتال بداخل گردش خون مي باشد .

چنين پاسخي مي تواند توسط عفونت موضعي يا تخريب التهابي نسوج پريودنتال و يا توسط انتشار سيستميك باكتريها يا توكسين و محصولات آنها رخ دهد . (24)

از آنجايي كه افزايش سطح سرمي CRP مي تواند به عنوان نشانگري با ارزش خطر تنگي عروق كرونر را پيش بيني نموده و نيز فيبرينوژن ، TNFα و IL6 به عنوان ساير پروتئين هاي فاز حاد طي روند بيماري پريودنتال سطح افزايش يافته سرمي را نشان مي دهند ، براي تائيد قطعي نقش پريودنتيت در بروز چنين تغييرات سرمي ارزيابي نوسانات سطح مديا تورهاي التهابي به دنبال درمان پريودنتال منطقي خواهد بود .بدين ترتيب نقش درمانهاي پريودنتال نه تنها از نقطه نظر بهبود شرايط سيستم دنداني و پريودنشيوم ، بهبود كيفيت زندگي و افزايش اعتماد به نفس بيماران در برقراري ارتباطات اجتماعي ، بلكه از ديدگاه كاهش ريسك بيماريهاي تهديد كننده حيات ، همچون آترواسكلروزيس ، حوادث قلبي – عروقي و سكته هاي مغزي مي تواند مطرح گردد.

هدف ازاين پايان نامه نيز ارزيابي تاثير درمان پريودنتال بر سطح سرميCRP، فيبرينوژن پلاسما و شمارش گلبولهاي سفيد خون در مبتلايان به پريودونتيت پيشرفته بوده است .

سلامت دهان و دندان:

تحقيقات متعدد انجام شده تا به امروز تأثير شرايط مختلف سيستميك بر روي سلامت دهان را قوياً تأييد مي‌نمايد. براي مثال ديابت به عنوان يك ريسك فاكتور براي بيماري پريودنتال شناخته شده است. هم‌چنين مصرف تنباكو را عامل مؤثري در از دست رفتن دندان‌ها، Attachment Loss و از دست رفتن استخوان آلوئول مي‌دانند.(4)

اما هنوز نقش عفونت‌هاي دهان به عنوان يك نشانگر خطر براي پيامدهاي مختلف پزشكي از جمله مرگ‌ومير به خوبي شناخته شده نيست. (4)

در حال حاضر اين فرضيه كه بيماري‌هاي متفاوت در حفره دهان مثل بيماري‌هاي پريودنتال اثرات شديدي بر روي سلامت عمومي دارند، بتدريج قوّت مي‌گيرد. باكتري‌هاي گرم منفي موجود در پاكت‌هاي پريودنتال عميق و ضايعات فوركا حتي در موارد مزمن مي‌توانند به سرعت تكثير گرديده و به آساني از طريق جريان خون منتشر شوند. فعاليت التهابي اين ميكروارگانيسم‌ها به عنوان ريسك فاكتور براي آترواسكلروز، بيماري‌هاي كرونري قلب (CHD) و سكته‌هاي مغزي (Storke) مطرح گرديده‌اند. نشان داده شده كه شدت آترواسكلروز كرونري به طور مستقيمي باشدت عفونت دنداني مرتبط است. در همين راستا نقش عفونت‌هاي دهاني به عنوان ريسك فاكتور براي انفاركتوس قلبي مورد تأييد قرار گرفته است. (4)

بيماري‌هاي پريودنتال:

بيماري پريودنتال يك عفونت باكتريال گرم منفي Low-grade مزمن است كه ساختمان‌هاي حمايت‌كننده دندان را درگير مي‌كند. شدت بيماري براساس ميزان Attachment loss موجود طبقه‌بندي مي‌شود. فقدان استخوان، بافت همبند و PDL در طول يك واكنش التهابي اتفاق مي‌افتد، كه به وسيله باكتري‌ها و با واسطه ميزبان ايجاد مي‌شود. مطالعات اخير راجع به پاسخ فاز حاد و نقش آن در زمينه آترواسكلروز ديدگاه‌هاي تازه‌اي را در زمينه رابطه احتمالي آترواسكلروزيس با بيماري پريودنتال مطرح ساخته است. (34،28،16،15)

Loe و Theilade نشان دادند كه التهاب لثه به‌وسيله باكتري‌ها ايجاد شده و سلامت لثه به وسيله يكسري از باكتري‌ها به خطر مي‌افتد. Page و Schroeders در تحقيق خود تحت عنوان ژنژيويت تجربي در انسان گزارش كردند كه بيماري پريودنتال يك منشأ التهابي از ميزبان دارد. آنها شروع پاسخ التهابي وابسته به ميزبان را با باكتري‌ها مرتبط دانستند. (15)

في‌الواقع انواع و نسبت سلول‌هاي ميزبان است كه، ضايعات آغازي (Initial)، اوليه (Early)، متوسط (Established) و پيشرفته (Advanced) را توصيف مي‌كند.

آناليز هيستولوژيكي نشان داد كه پاسخ ميزبان تركيبي از التهاب موضعي همراه با ارتشاح سلول‌هاي ايمني ميزبان به جاي ساختمان‌هاي بافت نرم و پيشرفت تخريب ساختمان‌هاي حمايت‌كننده دندان است. (15)

حال براي مطالعه ارتباط ميان بيماري پريودنتال و پاسخ ميزبان در ابتدا بايد به محدوديت‌هاي در نظر گرفتن بيماري در يك ناحيه از دهان به عنوان فعال يا غيرفعال اشاره نمود. (11)

بيماري پريودنتال به عنوان يك بيماري كه در آن دوره عود و خاموشي وجود دارد، شناخته مي‌شود و بر طبق ميزان AL[4] موجود، نه شواهد فعاليت اخير بيماري، طبقه‌بندي مي‌گردد. (11)

از نشانه‌هاي كلينيكي بيماري پريودنتال جهت در نظر گرفتن يك ناحيه به عنوان فعال يا غيرفعال استفاده مي‌شود. يافته‌هاي كلينيكي شامل رنگ (قرمزي)، تورم، خونريزي هنگام پروب، عمق پروب و سطح چسبندگي كلينيكي مي‌باشد.

قرمزي با افزايش واسكولاريته عروق خوني و انتشار سلول‌هاي خوني مرتبط است. Loe و Theilde قرمزي را به عنوان جزئي از gingival index در نظر گرفتند. بنابر نظر اين محققين قرمزي يك نشانة عيني از تغييرات هيستولوژيك است، كه ناشي از فرآيند التهاب بوده و مي‌تواند براي ارزيابي شدت التهاب لثه به كار گرفته شود. وجود قرمزي گواه عدم سلامت نسجي مي‌باشد. قرمزي به تنهايي نشانگر خوبي از پيشرفت بيماري نبوده، در حاليكه فقدان قرمزي يك نشانگر عالي از عدم پيشرفت بيماري مي‌باشد. (15)

خونريزي هنگام پروب (BOP [5] ) مي‌تواند براي تشخيص وسعت التهاب لثه استفاده شود. تشخيص BOP بر اساس عواملي مثل روش پروب كردن، فاكتور زمان براي مشاهده خونريزي و ارزيابي كيفيت خونريزي كامل‌تر مي‌شود. براساس متاآناليز، BOP يك نشان‌گر قابل اعتماد از التهاب بوده و نيز يك پيش‌بيني‌كننده مهم خطر براي پيشرفت AL است.

در اين آناليز نسبت كسري (Odds Ratio) افزايش AL براي بيماران با BOP هميشگي در طول دوره Maintenance ، 79/2 بود. (7)

Caton و همكاران ارتباط ميان خونريزي و نشانه‌هاي عيني التهاب لثه بين دنداني را بررسي كردند. خونريزي در 39% نواحي به ظاهر غير ملتهب يافت شد. اين نشان داد كه ايندگسهاي خونريزي در مقايسه با مشاهدات عيني نسبت به وجود التهاب از حساسيت بيشتري برخوردارند. (15)

Green Steen و همكاران در يك بررسي نقش BOP را در تشخيص بيماري پريودنتال بررسي كردند. آنها دريافتند كه خونريزي، تغييرات باكتريايي، كلينيكي و هيستولوژيك را در ارتباط با بيماري پريودنتال منعكس مي‌كند. محققان دريافتند كه BOP نسبت به نشانه‌هاي چشمي التهاب (تغييرات رنگ) به عنوان يك نشانه اوليه Gingivitis برتري دارد و در واقع خونريزي از سالكوسي كه به ملايمت پروب شده، مقدم بر ظهور تغييرات رنگ لثه و راهنما و اولين نشانه كلينيكي Marginal gingivitis است. (15)

در يك مطالعه بر روي نزديك به 5000 نفر كه در زمينه ارتباط سلامت دهان و بيماري قلبي ـ عروقي انجام گرفته است، Dublin و همكاران دريافتند كه خونريزي تنها فاكتور معني‌دار براي افزايش نسبت كسري (Odds ratio) حملات قلبي Self report بود. (15)

Kepic و همكاران نشان دادند كه اگر بتوان پاكت را به نحوي كه تمام پلاك به همراه قسمت اعظم جرم موجود از داخل آن حذف شود، تميز نمود، سلامت لثه مجدداً برقرار مي‌گردد، اما افزايش عمق پاكت پريودنتال امكان تميز كردن آن را مشكل‌تر مي‌كند. (15)

عمق پروبينگ در Work shop جهاني سال 1996 به عنوان فاصله قابل پروب از مارجين لثه تا قاعده شيار لثه‌اي توصيف شد. پاكت پريودنتال مهم است چون محل اصلي تجمع پاتوژن‌هاي پريودنتال و راه نفوذ باكتري‌ها و محصولات باكتريايي است.(7)

Cafesses و همكاران دشواري تميز كردن كافي پاكت‌هاي عميق (>5mm) را نشان دادند. مطالعات Maintenance طولاني‌مدت مشخص نمود كه در مجموع اگر عمق پروب بيشتر از 3mm نباشد، بيماران مي‌توانند سلامت لثه‌اي خود را حفظ كنند، اين بدان معنا نيست كه تمام پاكت‌هاي بيش از 3mm فعال محسوب مي‌شوند و با پيشرفت در Attachment Loss همراهند، بلكه بر اساس شواهد موجود تنها در درصد كمي از نواحي مشاهده شده با عمق پروب عميق در درازمدت پيشرفت بيماري اتفاق مي‌افتد.(15،4)

Goodson و همكاران نشان دادند زماني كه درمان انجام نشود فقط 5.7 درصد نواحي با عمق پروب عميق ، بعد از 13 ماه دچار A.L مي‌شوند. (4)

Lindhe و همكاران دريافتند كه عمق پروبينگ زياد ارزش پيش‌بيني‌كنندگي مثبت كم (Low Positive Predictive Value) ، اما ارزش پيش‌بيني‌كنندگي منفي بالايي (High Negative Predictive Value) ، براي پيشرفت بيماري دارد. تنها زماني كه عمق پروب در درازمدت بررسي مي‌شود و افزايش نشان مي‌دهد، افزايش عمق پروب ارزش پيش‌بيني‌كنندگي دارد. (15)

Baderstan و همكاران دريافتند كه افزايش عمق پروب به ميزان مساوي يا بيش از يك ميلي‌متر، 80% پيش‌بيني‌كننده Attachment loss آينده است. (15)

Claffey و همكاران دريافتند كه تركيبي از افزايش عمق پروبينگ و BOP از بالاترين ارزش پيش‌بيني‌كنندگي (87% ) براي Attachment loss آينده برخوردار است. (15)

ماركرهاي التهابي- CRP- :

عفونت از نشانه‌هاي اختصاصي همة فازهاي آترواسكلروز است. تشكيل رگه‌هاي چربي در اولين فاز آترواسكلروز منجر به چسبيدن سلول‌هاي لوكوسيت به ديواره اندوتليال از طريق فعال‌سازي سايتوكاين‌هاي پيش‌التهابي اوليه از قبيل و مي‌شود. توالي تجمع سلول‌هاي التهابي به فضاي Subendothelial نياز به كموتاكسي كنترل شده توسط كموكان‌هاي توليد شده به وسيله سايتوكاين‌هاي اوليه دارد. به علاوه سلول‌هاي مونونوكلئر در طي اين انتشار اوليه به همراه سلول‌هاي عروقي ذاتي به طور متوالي فاكتور‌هاي رشد را آزاد مي‌كنند كه پروليفراسيون سلول‌هاي عضلاني صاف و افزايش تعداد پلاك‌ها را تحريك مي‌كند. سرانجام تركيبات ترمبوتيك پلاك‌ها اغلب دچار تجزيه فيزيكي مي‌شوند كه معمولاً با نشانه‌هاي التهاب در ارتباط هستند. (9)

سايتوكان‌هاي پيش‌التهابي اوليه و به نوبت به دنبال ظهور سايتوكاين‌هاي ديگر، مثل مي‌شوند. به سايتوكاين Messenger تشبيه شده است، چون اين سايتوكاين مي‌تواند به طور جزئي (Remotely) فعاليت كند، تا برنامه سنتز پروتئين را در كبد از پروتئين «House keeping » (آلبومين) به خانواده‌اي از پروتئين‌ها كه بطور جمعي به عنوان واكنش‌دهنده فاز حاد شناخته مي‌شوند، تغيير دهد. (9)

پاسخ فاز حاد (APR) [6] برخلاف پاسخ هورمونال غيراختصاصي است. تعدادي از اين پروتئين‌هاي فاز حاد (APP) [7] شامل CRP ، آملوئيد A سرم، گليكوپروتئين آلفا و [8] ـ‌ كه در چسبيدن مولكول‌هاي تك هسته‌اي به اندوتليوم عروق دخالت مي‌نمايند ـ مي‌باشند. APR به وسيله فعال‌سازي كمپلمان در روند التهاب تأثير مي‌گذارد. فعال‌سازي كمپلمان موجب حذف آنتي‌ژن‌ها، مرگ باكتري‌ها و كنترل عفونت مي‌شود. (15،9)

پروتئين‌هاي فاز حاد به عنوان پروتئين‌هايي مشخص مي‌شوند كه در پاسخ به التهاب حداقل 25% غلظت سرم را تشكيل مي‌دهند و شامل پروتئين‌هاي كمپلمان، كوآگولان و سيستم فيبرينوليتيك هستند. سايتوكاين‌هاي پيش التهابي توسط مونوسيت‌ها، ماكروفاژها و لنفوسيت‌هاي T سنتز و در محل عفونت يا التهاب ترشح مي‌شوند. (40)

CRP از نظر كلينيكي مهم‌ترين پروتئين فاز حاد است چون به عنوان يك نشانگر وجود بيماري عمل مي‌كند. (15)

CRP اولين پروتئين فاز حاد بود كه ابتدا در دهه 1930 در بيماران مبتلا به پنوموني حاد كشف شد و دليل نام‌گذاري اين پروتئين آن است كه قادر مي‌باشد با C-Polysacharide پونوموكوكسي، واكنش نشان دهد. در اين حالت در طي چند روز سطح CRP خيلي زود بالا مي‌رود و از پاسخ اختصاصي آنتي‌بادي، در طي يك هفته يا بيشتر پيشي مي‌گيرد. (41)

از نظر كلينيكي CRP بيشترين استفاده را دارد، زيرا به طور ساده و ارزان با روش‌هاي كلينيكي و آزمايشگاهي اندازه‌گيري مي‌شود. اخيراً ثابت شده كه CRP ارزش كلينيكي، تشخيص و پيش‌بيني‌كنندگي بالايي هم در زنان سالم، هم براي مردان، افراد پا به سن گذاشته، High-risk smoker ها، افراد با آنژين پايدار و ناپايدار و بالاخره افرادي كه MI [9] مي‌كنند، دارد. نشان داده شده است كه خطر ابتلاي افراد با CRP بالا به حوادث عروقي سه تا چهار برابر بيشتر از افراد با سطوح پايين‌تر CRP است. (9)

CRP يك جزء فعال از APR است. القاء APR به دنبال عفونت، تروما، فرآيند التهابي و تعدادي از بيماري‌هاي بدخيم اتفاق مي‌افتد. تعدادي از سايتوكاين‌ها كه سبب تغيير در ميزان پروتئين‌هاي فاز حاد مي‌گردند شامل ، و مي‌باشند. (15)

سطوح نرمال CRP در سرم كمتر از 10mg/L است، در حاليكه در عفونت‌هاي حاد باكتريال در 80 تا 85 درصد از بيماران مي‌تواند به بيشتر از 100 mg/L در طي 48 ساعت برسد. (40)

نيمه عمر CRP 7-5 ساعت بوده و ظرف 72-48 ساعت به حداكثر غلظت خود مي‌رسد. مقدار آن طي چندمين روز پس از خاتمه التهاب يا تروما به سطح طبيعي باز مي‌گردد. (15)

سطوح CRP به وسيله آنمي يا تغييرات پروتئين پلاسما تحت تأثير قرار نمي‌گيرد. استفاده از برخي داروها، نشان داده شده كه سطوح CRP را كاهش مي‌دهد. به عنوان مثال، در يك بررسي درمان با، Pravastatin به طور معني‌داري سطوح HS-CRP [10] را بيش از يك دوره 5 ساله كاهش داده بود. (15،9)

 

تعداد صفحات:100

متن کامل را می توانید دانلود نمائید چون فقط تکه هایی از متن در این صفحه درج شده (به طور نمونه) و ممکن است به دلیل انتقال به صفحه وب بعضی کلمات و جداول و اشکال پراکنده شده یا در صفحه قرار نگرفته باشد که در فایل دانلودی متن کامل و بدون پراکندگی با فرمت وردwordکه قابل ویرایش و کپی کردن می باشند موجود است.


مبلغ قابل پرداخت 7,500 تومان

توجه: پس از خرید فایل، لینک دانلود بصورت خودکار در اختیار شما قرار می گیرد و همچنین لینک دانلود به ایمیل شما ارسال می شود. درصورت وجود مشکل می توانید از بخش تماس با ما ی همین فروشگاه اطلاع رسانی نمایید.

Captcha
پشتیبانی خرید

برای مشاهده ضمانت خرید روی آن کلیک نمایید

کسب درآمد اینترنتی 300000 تومان در خانه در کمتر از 30

کسب درآمد اینترنتی 300000 تومان در خانه در کمتر از 30

این محصول آپدیت شد تاریخ 1397/01/27 بسم الله الرحمن الرحیم سلام در دنیای اینترنت خیلی از آدم ها هستند که دوست دارند کسب درآمد کنند و به خیلی چیزها و ایده ها فکر میکنند . همه ما دوست داریم در کمترین زمان بهترین درآمد را داشته باشیم مثلا یک فرد به طور میانگین اگر 12 ساعت کارکند و ...

کسب درامداز اینترنت ماهیانه 8میلیون تومان

کسب درامداز اینترنت ماهیانه 8میلیون تومان

پکیج کسب درآمداسان از اینترنت اپدیت جدید 15 اردیبهشت 1397 مناسب برای تمامی افرادباهرسن ودانشی این فرصت هرگز تکرار نمیشود عجله کنید تضمین100%بازگشت وجه درصورت عدم کسب این مبلغ هدیه ویژه پس از خرید این محصول: 1.نرم افزار کی به وای فای وصله نرم افزاری برای ...

افزایش قد با متد گرو تالر داینامیک

افزایش قد با متد گرو تالر داینامیک

بلند قامت بودن یک امتیاز بزرگ برای شماست! سلام بیتا بیات هستم کارشناس فیزیولوژی ورزشی،لازم دانستم قبل از این که شما با روش گرو تالر داینامیک آشنا شوید چند تا نکته رو صادقانه خدمتتان عرض کنم همانطور که تو اینستاگرام(khosh.andam@)نوشتم خیلی اتفاقی با این متد آشنا ...

دانلود کتاب آموزش خوشنویسی با قلم و خودکار همراه

دانلود کتاب آموزش خوشنویسی با قلم و خودکار همراه

محتوای این مجموعه کامل آموزش خوشنویسی: 1- آموزش خوشنویسی با خودکار 2-سرمشق های خوشنویسی 3- آموزش خط تحریری 4-آداب خوش نویسی فايده اول خوشنويسی: كه روحي و دروني است ٬رويت خط زيبا موجب بهجت روحي و حظ معنوي مي شود و البته بهره معنوي خوشنويس مضاعف و مبتدا است و آثار و بركاتي ...

نرم افزار برنامه ساز اندروید نسخه طلایی

نرم افزار برنامه ساز اندروید نسخه طلایی

نرم افزار برنامه ساز اندروید نسخه طلایی و بدون نیاز به ارتقا توجه :مشکل امضا با کلید دیباگ دراین نسخه کاملا رفع شده و برنامه ها به بازار ارسال می شوند اگر به این مشکل برخوردید ما 10برابر پولتان را پس میدهیم. این نرم افزار بر روی اندروید قابل نصب میباشد 100% مورد تایید ...

اد ممبر بینهایت ( افزایش ممبر(اعضای) کانال،ربات و

اد ممبر بینهایت ( افزایش ممبر(اعضای) کانال،ربات و

-اد ممبر بینهایت- {افزایش ممبر(اعضای) کانال،ربات و گروه تلگرام و...} Addmember نسخه ویژه(VIP) تمامی و کامل ترین نرم افزار های افزایش ممبر واقعی و فیک و آموزش های آن، که در اینترنت و بازار به قیمت های بالا به فروش می رسد را یک جا و مرتب و منظم به همراه راهنما در هر بخش، با قیمتی کم در ...

نسخه خطی اشعار و پیشگویی های شاه نعمت الله ولی

نسخه خطی اشعار و پیشگویی های شاه نعمت الله ولی

شاه نعمت‌الله ولی نسخه خطی اشعار و پیشگویی های شاه نعمت الله ولی پر فروشترین کتاب نسخه خطی با بیش از 2000000 فروش تا کنون به دليل استقبال بي نظيز شما كاربران گرامي نسخه خطي فوق فقط تا پايان اسفند ماه با 20% تخفيف به فروش مي رسد و بعد از آن به قیمت ...

تمامی نرم افزار های اددممبر واقعی و فیک

تمامی نرم افزار های اددممبر واقعی و فیک

تمامی و کامل ترین نرم افزار های افزایش ممبر واقعی وفیک را یک جادریافت کنیدهرکدام از این نرم افزار ها در اینترنت و کافه بازاربه قیمت خیلی بالایی بفروش میرسند. نکته: پورسانت بازاریابی این محصول 60% است نسخه ی 100%تست شده با توجه به فیلترینگ تلگرام 15 اردیبهشت ...

آموزش کامل تله کینزی در دو روز

آموزش کامل تله کینزی در دو روز

فقط در 2 روز...! با سلام. در این کتاب آموزش کامل تله کینزی را بصورت خیلی ساده و روان در اختیار شما قرار دادیم که هرکسی حتی در مبتدی ترین سطح میتواند تله کینزی را در کمترین زمان ممکن یاد بگیرد. آموزش هایی که داده شده همراه با تصویر میباشند و باعث یاد گیری بهتر شما عزیزان ...

دانلود کتاب آموزش ساخت انواع کابینت مدرن MDF

دانلود کتاب آموزش ساخت انواع کابینت مدرن MDF

نوع فایل:PDF زبان:فارسی حجم فایل:18KB در چند دهه اخیر با توجه به افزایش رشد آپارتمان سازی ، تعداد متقاضیان ساخت کابینت نیز افزایش پیدا کرد و با توجه به تغییر ماهیت کابینت ها از فلزی به MDF و تمایل به تغییر مکرر دکوراسیون آشپزخانه از سوی خانواده ها ، کابینت سازی نیز در میان مشاغل ...

دانلود کتاب الگوهای شمعی ژاپنی استیو نیسون

دانلود کتاب الگوهای شمعی ژاپنی استیو نیسون

راهنمای معاصر از شیوه سرمایه گذاری کهن شرق دور آیا مایلید سیستمی در تحلیل تکنیکال را که عصاره قرن‌ها کار مداوم است بیاموزید؟ سیستمی که انعطاف‌پذیری آن به حدی است که می‌توان آنرا با سایر ابزارهای تحلیل تکنیکال آمیخت؟ سیستمی قدرتمند که استفاده از آن، لذت وافری را به ...

چگونه هر کسی را عاشق خود کنیم ؟

چگونه هر کسی را عاشق خود کنیم ؟

چگونه هر کسی را عاشق خود کنیم ؟ خیلی از وقت ها دوست داشته اید شخص و یا همسر خود را عشق خود نمایید. عاشق شدن به تمام معنا، طوری که هیچ کسی را به اندازه شما دوست نداشته باشد شما را کامل قبول داشته باشد و یا می خواهید دل کسی را بدست بیاورید و در این راه همیشه با شکست مواجه شده ...

مجموعه -صفر تا صد راه اندازی کارگاه جوراب

نام محصول: مجموعه صفرتاصد راه اندازی کارگاه جوراب بافی تهیه کننده: دوران راهبی انتشار: وبسایت بچه‌های نساجی دانشگاه یزد فرمت محصول: کتاب الکترونیکی(PDF) + ویدئو MP4 قابل پخش در: موبایل، تبلت، کامپیوتر و ... مخاطب این بسته آموزشی: تمام افراد مبتدی که حداقل سرمایه ...

کسب درآمد در هر 3 دقیقه 5000 تومان

کسب درآمد در هر 3 دقیقه 5000 تومان

برای اینکه از همین امروز صاحب کسب و کار میلیونی شوید کافی است فقط چند دقیقه وقت بگذارید و توضیحات زیر را بخوانید. کسب درآمد میلیونی بدون نیاز به اینترنت شما توسط این پکیج می توانید در هر سه دقیقه ۵ هزار تومان درآمد کسب کنید. اگر شما فرد بیکاری هستید ؟ اگر ...

کسب درآمد 300هزار تومان در 60دقیقه

کسب درآمد 300هزار تومان در 60دقیقه

کسب درآمد 300/000تومان در 60 دقیقه فقط کافیست 5دقیقه متن زیر را بخوانید تا با ارزش میلیونی این پکیج آشناشوید. اولین پکیج 100% تضمینی اشتغازایی در ایران با این پکیج استثنایی که میلیونی ارزش دارد، شما میتوانید به صورت کاملا تضمینی از شر بیکاری خلاص شوید. و ما به شما قول میدهیم ...

تماس و پیامک ناشناس و رایگان با شماره

تماس و پیامک ناشناس و رایگان با شماره

برنامه تماس و ارسال پیام رایگان به دیگران با شماره ناشناس به صورت کاملا رایگان بدون نیاز به روت به وسیله این برنامه میتوانید با شماره دلخواه خود به دیگران زنگ بزنید. یعنی زمانی که شما با دیگران تماس می گیرید شماره دلخواهی که شما در برنامه وارد کرده اید برای شخصی که ...

بینهایت ممبر واقعی برای کانال تلگرام

بینهایت ممبر واقعی برای کانال تلگرام

۱۰۰% رایگان، افزایش بینهایت اعضای کانال تلگرام، ۱۰۰% واقعی افزایش ممبر تلگرام. ما در مجله اینترنتی نودوهشتیها روش های مختلفی رو واسه افزایش ممبر اعضای کانال تلگرام براتون به صورت خیلی ساده و مفید آموزش میدیم روش های مختلف افزایش ممبر کانال تلگرام هر روش یک سری خوبی ها و ...

آموزش صفر تا100تعمیر موتورسیکلت هوندا

آموزش صفر تا100تعمیر موتورسیکلت هوندا

امروز برای شما که دنبال موفقیت هستید آموزش جامع و کامل تعمیر موتور سیکلت هوندا را قرار داده ایم،که در ادامه می توانید دانلود کنید این مجموعه کتاب به همه دارندگان موتورسیکلت به منظور تعمیر، ایمنی و آشنایی با عملکرد بخش های مختلف این وسیله نقلیه توصیه می شود. محتوای این پکیج: ...

دانلود نمونه سوالات دوره ضمن خدمت راهبری هوشمند

دانلود نمونه سوالات دوره ضمن خدمت راهبری هوشمند

دوره آموزشی راهبری هوشمند سازی مدارس - مرحله مقدماتی (۹۲۰۰۲۵۶۶) نوع برگزاری : آزمون بصورت الکترونیکی می باشد که نمونه سوالات و جزوات این ازمون با دانلود این مجموعه ارزان و ارزشمند قطعا قبولی شما تضمین میگردد این مجموعه نمونه سئوالات و سئوالات دوره قبلی بی نظیر شامل حدود 700 ...

آموزش رایگان کسب درآمد از سایت الیمپ

آموزش رایگان کسب درآمد از سایت الیمپ

برای رفتن به سایت الیمپ کلیک کنید برای شناخت کار با اندیکاتور binary و کسب درآمد از سایت الیمپ ما ویدیو های اموزشی برای شما تهیه کردیم تا دوستان از صفر تا صد با این روش کار آشنا شوند مراحلی که شما یاد خواهید گرفت .. آموزش ثبت نام در سایت الیمپ و وب مانی - آموزش شارژ ...

خلاصه ی کتاب دانش خانواده و جمعیت(ویراست دوم) +

خلاصه ی کتاب دانش خانواده و جمعیت(ویراست دوم) +

خلاصه کتاب دانش خانواده و جمعیت براساس کتاب جمعی از نویسندگان از انتشارات معارف، به انضمام تست های تالیفی جامع و بانک نمونه سوالات دانشگاه پیام نور از این مبحث با پاسخنامه، مناسب برای تمامی دانشجویان دانشگاه پیام نور با کد رشته 1233043 . محتویات محصول : بروز رسانی فایل: افزوده ...

ردیاب شماره موبایل افراد رو نقشه بدن نیاز به Gps

ردیاب شماره موبایل افراد رو نقشه بدن نیاز به Gps

- ردیاب شماره موبایل افراد رو نقشه بدن نیاز به Gps ردیابی و کنترل از از راه دور ، با وارد کردن شماره موبایل نرم افزار ردیاب شماره موبایل کاملا ایرانی و فارسی بدون نیاز به فعال بودن GPS گوشی شما و طرف مقابل با استفاده از این نرم افزار ردیاب شماره موبایل فرزندان و افراد ...

جذابیت در 21 روز

جذابیت در 21 روز

آیا دوست دارید به فردی جذاب تر و دوست داشتنی تر تبدیل شوید؟ آیا دوست دارید به فردی اجتماعی تر تبدیل شوید، به راحتی با دیگران ارتباط برقرار کنید و دیگران سرگرم کنید تا از بودن در کنار شما احساس خوشایندی داشته باشند؟ یا دوست دارید کاریزمایی خارق العاده ...

دریافت فایل : جذابیت در 21 روز
دانلود بسته آموزشی تقویت هوش جنین

دانلود بسته آموزشی تقویت هوش جنین

تقویت هوش جنین!!!!!!!!!!!! امروز برای شما همراهان همیشکی نسیم بوک کتابی در رابطه با اجرای تکنیکهای موفق دنیا در مورد تضمین سلامت روان،تقویت هوش جنین و زیبایی چهره آماده کرده ایم که در ادامه میتوانید دانلود کنید.... مطابق با آخرین یافته های دانشمندان بزرگ دنیااز جمله پروفسور ...

دانلود کتاب کامل متون حقوقی به زبان انگلیسی A Level

دانلود کتاب کامل متون حقوقی به زبان انگلیسی A Level

دانلود کتاب A Level and AS Level Law دانلود متن انگلیسی کتاب حقوقی A Level and AS Level Law بطور کامل مارتین هانت فرمت فایل : pdf 303 صفحه ...

دانلود خلاصه کتاب هنر شفاف اندیشیدن اثر رولف

دانلود خلاصه کتاب هنر شفاف اندیشیدن اثر رولف

دانلود خلاصه کتاب هنر شفاف اندیشیدن اثر رولف دوبلی ترجمه عادل فردوسی پور به صورت pdf تعداد صفحات: ۱۰۸صفحه معرفی اجمالی محصول کتاب هنر شفاف انديشيدن اثر رولف دوبلي ترجمه عادل فردوسی پور «آیا تا به حال... زمان صرف چیزی کرده‌ای که در آینده احساس کنی ارزشش را ...

دانلود فیلم های آموزش رانندگی با ماشین

دانلود فیلم های آموزش رانندگی با ماشین

آموزش رانندگي به زبان فارسي آموزشي كاملا فارسي و صد در صد اورجينال آيا مي خواهيد تمام فوت و فن رانندگي را به طور كامل بدانيد؟ آيا مخواهيد تنها با يكبار امتحان رانندگي قبول شويد؟ آيا چندين بار تست رانندگي داده و قبول نشده ايد؟ بهترين روش آموزش رانندگي در منزل ...

آپلود بالا 2 دقیقه اینستاگرام برای اولین بار در

آپلود بالا 2 دقیقه اینستاگرام برای اولین بار در

بلاخره توسط تیم ما این مشکل حل شد آپلود فایل و ویدیو نامحدود فیلم ها- نرم افزارها-عکس های با حجم بالای خود را به راحتی آپلود کنید فیلم ها و سریال های خود را با سرعت بالا و بدون اخطار آپلود کنید. اختصاصی دیجی دانلود جدیدا که در اینستاگرام مشغول گشت و گذار باشید ، حتما با ...

کسب درآمد با اندیکاتور binary از سایت الیمپ

کسب درآمد با اندیکاتور binary از سایت الیمپ

برای رفتن به سایت الیمپ کلیک کنید برای شناخت کار با اندیکاتور binary و کسب درآمد از سایت الیمپ ما ویدیو های اموزشی برای شما تهیه کردیم تا دوستان از صفر تا صد با این روش کار آشنا شوند مراحلی که شما یاد خواهید گرفت .. آموزش ثبت نام در سایت الیمپ و وب مانی - آموزش شارژ ...

اندیکاتور R & S جهت کسب درآمد از سایت الیمپ

اندیکاتور R & S جهت کسب درآمد از سایت الیمپ

برای رفتن به سایت الیمپ کلیک کنید برای شناخت کار با اندیکاتور binary و کسب درآمد از سایت الیمپ ما ویدیو های اموزشی برای شما تهیه کردیم تا دوستان از صفر تا صد با این روش کار آشنا شوند مراحلی که شما یاد خواهید گرفت .. آموزش ثبت نام در سایت الیمپ و وب مانی - آموزش شارژ ...

مرجع دانلود کتب مختلف و همچنین پایان نامه و مقالات دانشگاهی

فید خبر خوان    نقشه سایت    تماس با ما